§ 22 Arznei- und Verbandmittel
(1) Aufwendungen für die von einer Ärztin, einem Arzt, einer Zahnärztin, einem Zahnarzt, einer Heilpraktikerin oder einem Heilpraktiker nach Art und Umfang schriftlich verordneten oder bei einer ambulanten Behandlung verbrauchten Arznei- und Verbandmittel sind nach Maßgabe der Absätze 2 bis 5 beihilfefähig. § 31 Abs. 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der am 30. Juni 2008 geltenden Fassung gilt entsprechend.
(2) Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für
1. verschreibungspflichtige Arzneimittel, die nach § 34 Abs. 1 Satz 6 bis 8 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder aufgrund der Rechtsverordnung nach § 34 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch von der Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind,
2. nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, es sei denn, sie
a) sind für Kinder bis zum vollendeten zwölften Lebensjahr bestimmt,
b) sind für Kinder und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr bestimmt,
c) sind apothekenpflichtig und wurden oder werden in Form von Spritzen, Salben und Inhalationen bei einer ambulanten Behandlung verbraucht oder
d) gelten bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard und werden mit dieser Begründung von der Ärztin oder dem Arzt ausnahmsweise verordnet. Das Bundesministerium des Innern hat in Verwaltungsvorschriften die entsprechenden Arzneimittel zu bestimmen.
(3) Das Bundesministerium des Innern bestimmt in Verwaltungsvorschriften als Obergrenzen für die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Arzneimittel Festbeträge im Sinne von § 35 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und Höchstbeträge im Sinne von § 31 Abs. 2a in Verbindung mit § 35b Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Für die Bestimmung der Festbeträge nach Satz 1 gelten die in § 35 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geregelten Grundsätze entsprechend. Für die Bestimmung der Höchstbeträge nach Satz 1 gelten die in § 31 Abs. 2a in Verbindung mit § 35b Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geregelten Grundsätze entsprechend. Die Bestimmungen nach Satz 1 haben sich weiter an den auf der Grundlage dieser Vorschriften getroffenen Entscheidungen und Bewertungen
zu orientieren und die Fürsorgepflicht nach § 78 des Bundesbeamtengesetzes zu berücksichtigen. In den Verwaltungsvorschriften ist in Anlehnung an § 31 Abs. 3 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und unter Berücksichtigung der Fürsorgepflicht nach § 78 des Bundesbeamtengesetzes auch festzulegen, für welche Arzneimittel der Eigenbehalt nach § 49 Abs. 1 Nr. 1 entfällt.
(4) Das Bundesministerium des Innern bestimmt in den Verwaltungsvorschriften nach Absatz 3 in Anlehnung an die nach § 35b Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abgegebenen Empfehlungen auch Einschränkungen dahingehend, dass Aufwendungen für Arzneimittel nur in bestimmten Fällen beihilfefähig sind.
(5) Aufwendungen für Arzneimittel, insbesondere für Spezialpräparate mit hohen Jahrestherapiekosten oder mit erheblichem Risikopotenzial, deren Anwendung aufgrund ihrer besonderen Wirkungsweise zur Verbesserung der Qualität ihrer Anwendung, insbesondere hinsichtlich der Patientensicherheit sowie des Therapieerfolgs, besondere Fachkenntnisse erfordert, die über das Übliche hinausgehen (besondere Arzneimittel), sind nur beihilfefähig, wenn die Verordnung in Abstimmung mit einer Ärztin oder einem Arzt für besondere Arzneimitteltherapie im Sinne des § 73d Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfolgt. Die Wirkstoffe und Anwendungsgebiete nach Satz 1 bestimmen sich nach § 73d Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
Allgemeine Verwaltungsvorschrift zur BBhV
22 Zu § 22 Arznei- und Verbandmittel
22.1 Zu Absatz 1
22.1.1 1Die Verordnung nach Absatz 1 muss vor dem Kauf des Arznei- und Verbandmittels erfolgen. 2Gewährte zuordnungsfähige Rabatte sind zu berücksichtigen.
22.1.2 1Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel, die ohne ausdrücklichen Wiederholungsvermerk der Ärztin, des Arztes, der Zahnärztin, des Zahnarztes, der Heilpraktikerin oder des Heilpraktikers erneut beschafft worden sind, sind nicht beihilfefähig. 2Ist die Zahl der Wiederholungen nicht angegeben, sind nur die Aufwendungen für eine Wiederholung beihilfefähig.
22.2 Zu Absatz 2
22.2.1 1Grundsätzlich sind nur verschreibungspflichtige Arzneimittel beihilfefähig, es sei denn, bei deren Anwendung steht eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund. 2Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. 3Die von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossenen Arzneimittel und Wirkstoffe sind in Anlehnung an § 34 Abs. 1 Satz 6 bis 8 SGB V im Anhang 3 aufgeführt. 4Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung von erektiler Dysfunktion verordnet werden, sind auch dann nicht beihilfefähig, wenn sie aufgrund einer anderen Diagnose verordnet worden sind.
22.2.2 Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind beihilfefähig, wenn sie apothekenpflichtig sind und in Form von Spritzen (dazu gehören auch Infusionen), Salben oder Inhalationen bei einer ambulanten Behandlung verbraucht wurden oder werden (§ 22 Abs. 2 Buchstabe c).
22.2.3 1Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind grundsätzlich nicht beihilfefähig. 2Ausnahmsweise sind diese Arzneimittel beihilfefähig, wenn sie bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten. 3Die Ausnahmen lehnen sich an Abschnitt F der Arzneimittelrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses an und sind abschließend im Anhang 4 aufgeführt. 1Weitere Möglichkeiten von Ausnahmen sind nicht zugelassen.
22.2.4 1Voraussetzung für eine Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen ist, dass die schwerwiegende Erkrankung und das dazu als Therapiestandard verordnete Arzneimittel im Anhang 4 aufgeführt sind.
2Falls die schwerwiegende Erkrankung nicht aus vorliegenden Liquidationen oder Unterlagen zu erkennen ist, ist von der oder dem Beihilfeberechtigten eine Bestätigung der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes beizubringen. 3Ein einmaliger Nachweis für die Ausnahmereglung ist dabei grundsätzlich ausreichend.
22.2.5 1Für die im Anhang 4 aufgeführten Indikationsgebiete kann die Ärztin oder der Arzt auch Arzneimittel der Anthroposophie und Homöopathie verordnen, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel für diese Indikationsgebiete nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist. 2Die Ärztin oder der Arzt hat zur Begründung der Verordnung die zugrunde liegende Diagnose mitzuteilen.
22.2.6 Nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel, die begleitend zu einer medikamentösen Haupttherapie mit beihilfefähigen Arzneimitteln eingesetzt werden (Begleitmedikation), sind beihilfefähig, wenn das nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel in der Fachinformation des Hauptarzneimittels als Begleitmedikation zwingend vorgeschrieben ist.
22.2.7 1Nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel, die zur Behandlung der beim bestimmungsgemäßen Gebrauch eines beihilfefähigen Arzneimittels auftretenden schädlichen unbeabsichtigten Reaktionen (unerwünschte Arzneimittelwirkungen - UAW) eingesetzt werden, sind beihilfefähig, wenn die UAW schwerwiegend sind.
2Das heißt, wenn die UAW lebensbedrohlich ist oder wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt. 3Dabei wird nicht auf die genannten Indikationsgebiete im Anhang 4 abgestellt. 4Die UAW muss aus der Fachinformation des Arzneimittels ersichtlich sein.
22.2.8 1Nicht apothekenpflichtige Medizinprodukte sind grundsätzlich nicht beihilfefähig. 2Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach dem Medizinproduktegesetz zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt und apothekenpflichtig sind, sind beihilfefähig, sofern diese Mittel bei Anwendung des Arzneimittelgesetzes in der Fassung vom 31. Dezember 1994 apothekenpflichtige Arzneimittel gewesen wären (§ 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V in der am 30. Juni 2008 geltenden Fassung) und nicht durch andere Vorschriften ausgeschlossen sind.
22.2.9 Beihilfefähig sind die Aufwendungen für verordnete Arzneimittel zur Vorbeugung gegen Rachitis und Karies (z.B. D-Fluoretten, Vigantoletten) bei Säuglingen und Kleinkindern.
22.2.10 1Ausnahmsweise sind Aufwendungen für ärztlich verordnete enterale Ernährung (Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten und Sondennahrung) bei fehlender oder eingeschränkter Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung beihilfefähig, wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung oder sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen. 2Solche Ausnahmefälle liegen insbesondere vor bei:
- Ahornsirupkrankheit,
- Colitis ulcerosa,
- Kurzdarmsyndrom,
- Morbus Crohn,
- Mukoviszidose,
- Phenylketonurie,
- erheblichen Störungen der Nahrungsaufnahme bei neurologischen Schluckbeschwerden oder Tumoren der oberen Schluckstraße (z. B. Mundboden- und Zungenkarzinom),
- Tumortherapien (auch nach der Behandlung),
- postoperativer Nachsorge,
- angeborene Defekte im Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel,
- angeborene Enzymdefekte, die mit speziellen Aminosäuremischungen behandelt werden,
- AIDS-assoziierten Diarrhöen,
- Epilepsien, wenn trotz optimierter antikonvulsiver Therapie eine ausreichende Anfallskontrolle nicht gelingt,
- Niereninsuffizienz,
- Multipler Nahrungsmittelallergie.
22.2.11 1Aufwendungen für Elementardiäten sind für Säuglinge (bis zur Vollendung des ersten Lebensjahres) und Kleinkinder (Zeit zwischen dem ersten und dritten Lebensjahr) mit Kuhmilcheiweißallergie beihilfefähig.
Dies gilt ferner für einen Zeitraum von einem halben Jahr bei Säuglingen und Kleinkindern mit Neurodermitis, sofern Elementardiäten für diagnostische Zwecke eingesetzt werden.
22.2.12 Aufwendungen für ärztlich verordnete hormonelle Mittel zur Kontrazeption nach § 43 Abs. 3 sind nur bei Personen bis zur Vollendung des 20. Lebensjahres beihilfefähig, es sei denn, sie werden unabhängig von der arzneimittelrechtlichen
Zulassung als Arzneimittel zur Behandlung einer Krankheit ärztlich verordnet.
22.3. Zu Absatz 3
22.3.1 1Festbeträge für Arzneimittel nach § 35 Abs. 1 SGB V werden für Arzneimittelgruppen festgelegt, die denselben Wirkstoff, pharmakologisch-therapeutisch vergleichbare Wirkstoffe, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen und therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Arzneimittelkombinationen umfassen. 2Dabei sind die unterschiedlichen Bioverfügbarkeiten wirkstoffgleicher Arzneimittel zu berücksichtigen,
sofern sie für die Therapie bedeutsam sind. 3Weiterhin muss sichergestellt sein, dass Therapiemöglichkeiten nicht eingeschränkt werden und medizinisch notwendige Verordnungsalternativen zur Verfügung stehen.
22.3.2 Grundlage für die Ermittlung des beihilfefähigen Festbetrages bildet die von den Spitzenverbänden der Krankenkassen nach § 35a Abs. 5 SGB V zu erstellende und bekannt zu gebende Übersicht über sämtliche Festbeträge und die betroffenen Arzneimittel, die vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information abruffähig im Internet veröffentlicht wird (www.dimdi.de).
22.3.3 Nach § 31 Abs. 3 Satz 4 SGB V können die Spitzenverbände der Krankenkassen durch Beschluss Arzneimittel, deren Apothekeneinkaufspreis einschließlich Mehrwertsteuer mindestens 30 Prozent niedriger als der jeweils gültige Festbetrag ist, der diesem Preis zugrunde liegt, von der Zuzahlung freistellen, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind.
22.3.4 Grundlage für die Ermittlung der beihilfefähigen Arzneimittel, für die kein Eigenbehalt nach § 49 Abs. 1 Nr. 1 Buchstabe a zu berücksichtigen ist, sind die von den Spitzenorganisationen der Krankenkassen festgelegten zuzahlungsbefreiten Arzneimittel nach § 31 Abs. 3 Satz 4 SGB V mit Stand 15. Januar 2009.
22.4 Zu Absatz 4
22.4.1 Im Anhang 5 sind die beihilfefähigen Arzneimittel, Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen aufgeführt, die in Anlehnung an § 35b Abs. 2 SGB V eingeschränkt beihilfefähig sind.
22.5 Zu Absatz 5 (bleibt frei)
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